Nella specie umana la gravidanza gemellare spontanea è un evento piuttosto raro. Come riportato in tutti i manuali, si ritiene che la frequenza di gravidanza gemellare o bigemina sia di 1/80 e che tale frequenza si riduca in maniera esponenziale con l’aumentare del numero dei feti. Nelle nazioni occidentali, fra cui l’Italia, la percentuale di gravidanze multiple è andata costantemente diminuendo dagli anni ’50 alla prima metà degli anni ’70. Ma, a partire dal 1975, tuttavia, si è verificato un aumento dell’incidenza delle gravidanze plurime in tutti i Paesi sviluppati (alla base di questo improvviso incremento nel tasso di gestazioni gemellari va sicuramente riconosciuto il boom dell’impiego dei farmaci per l’induzione dell’ovulazione, tanto nel trattamento della sterilità anovulatoria quanto nell’induzione dell’ovulazione multipla nell’ambito di protocolli di riproduzione assistita).

Quando si parla di gravidanza multipla ci sono diverse “combinazioni” e questo si riferisce principalmente al numero di feti. Così parliamo di gravidanza gemellare o bigemina quando i feti sono due; di gravidanza trigemina con tre feti; di gravidanza quadrigemina o pentagemina quando i feti sono quattro o cinque. Oltre alla quantità, ci sono anche variazioni in base alla condivisione o no di placenta e sacco amniotico. Così la gravidanza è dizigotica quando ci sono due uova fecondate da due spermatozoi diversi o monozigotica quando una cellula uovo fecondata da uno spermatozoo poi va incontro a divisione successiva. Se la divisione dello zigote (cellula uovo fecondata) si ha entro 60 ore dalla fecondazione si avranno due placente e due sacchi amniotici. Si definisce quindi una gravidanza bicoriale biamniotica. Se la divisione dell’embrione avviene tra il 4º e 8º giorno dalla fecondazione si avrà una sola placenta: gravidanza monocoriale biamniotica. Se la divisione avviene dopo l’8º giorno ma prima del 13° si avrà una sola placenta ed un solo sacco amniotico: gravidanza monocoriale monoamniotica. Se la divisione si ha dopo il 13º giorno dalla fecondazione si formano i gemelli congiunti o siamesi.

Come si osserva, tutto quello che si nasconde dietro il termine “gravidanza multipla” è diverso e anche molto complesso e, pertanto, secondo le particolarità di ogni donna incinta e dei loro bambini, l’approccio al suo caso e il monitoraggio della sua gravidanza dovrà (o dovrebbe) tenere conto delle sue caratteristiche.

La gravidanza multipla abitualmente si raggruppa insieme ad altre situazioni come, ad esempio, le presentazioni podaliche, il parto prematuro o i parti delle madri che hanno subito una perdita precedente (perinatale o neonatale). Anche se è vero che ognuna di queste situazioni ha in sè delle complessità altamente diverse tra di loro, è anche vero che condividono una caratteristica: sono gravidanze che “richiedono cure e attenzioni addizionali”, e frequentemente vengono denominate “gravidanze ad alto rischio”.

Una gravidanza può essere ad “alto rischio” per molte ragioni, ma in fondo vuol dire che è una gravidanza nella quale si presume una maggiore probabilità d’insorgenza di alcuni problemi nella salute della madre o del neonato. In linea di principio, questa classificazione dovrebbe significare solo una escalation nelle cure o un’attenzione particolare dove si presume possa sorgere un problema, ma ciò non significa affatto che la gravidanza sarà di per sè complicata. Tuttavia, non è così che succede. Le gravidanze gemellari, ad esempio, sono TUTTE classificate come gravidanze a rischio e nella maggior parte dei casi, le madri non ricevono la spiegazione che non sempre loro o i loro o i loro figli avranno dei problemi. Pertanto, dall’inizio c’è una patologizzazione inutile di un processo, che è vero che può presentare problemi, ma è anche vero che può arrivare a termine con assoluta normalità. Pertanto, è importante non ignorare le particolarità di una gravidanza multipla e le sue possibili complicazioni e non rinnegare le cure mediche quando sono necessarie, ma è anche essenziale cercare di non imporre una classificazione di routine sapendo che solo la categoria “alto rischio” senza ulteriori spiegazioni comporta per la donna incinta una dose elevata di ansia e preoccupazione.

Rischio per chi? Che cosa significa questo rischio? La gravidanza è legata fin dall’inizio con una patologia?

Questa categoria non è “semplice”, e solo la parola “rischio” la dice lunga. Anche se sembra solo una sfumatura, la verità è che, a livello istituzionale e di prestazioni di Protocolli Ospedalieri, questa classificazione può attivare o escludere determinate possibilità. Ad esempio, in alcuni ospedali, la categoria “ad alto rischio” esclude la possibilità di utilizzare la vasca d’acqua calda come metodo di sollievo dal dolore, mentre è una risorsa disponibile per gravidanze a basso rischio. Per quanto riguarda il parto, a volte si può decidere che sia assistito da una ostetrica o solamente dal medico ginecologo.

E qui è necessario recuperare l’idea centrale: la questione importante non è quella d’ignorare le complicazioni reali che possono presentare una gravidanza multipla o di difendere la gravidanza o il parto senza assistenza o trascurare i concetti e le risorse della scienza. È chiaro che questo non dovrebbe solo comportare un cambio d’etichetta, ma di mentalità: essenzialmente parliamo della sdrammatizzazione del termine “rischio” e della depatologizzazione di un processo che è fondamentalmente sano e fisiologico e presenterà caratteristiche diverse ed esigenze particolari a seconda del caso.

La inadeguata formazione dei professionisti e il dilagare di alcune pratiche ostetriche dominanti sono a volte la vera causa della scomparsa di altre opzioni praticabili al momento del parto se la presentazione non è quella convenzionale cefalica. Casi come la gravidanza multipla o un bambino in presentazione podalica, ad esempio, dimostrano chiaramente che una medicalizzazione eccessiva della nascita e/o il ricorso sistematico al taglio cesareo, sembrano essere le uniche opzioni disponibili che le donne in gravidanza possono scegliere. Oggi è quasi impossibile trovare un professionista in ogni Centro Sanitario che sia in grado d’assistere un parto podalico per via vaginale. Per quanto riguarda il parto plurimo, di solito si è in balia del Protocollo dell’Ospedale applicabile in questi casi, ma ancora di più si dipende dall’abilità e dall’esperienza di coloro che lavorano lì e, soprattutto, della loro opinione rispetto a quanto si può lasciare andare una gravidanza multipla, senza intervenire.

Un altro dei tanti miti sulle gravidanze multiple è che queste sono sinonimo di parto cesareo (programmato). Anche se ci sono Centri che nei loro protocolli prevedono solo il taglio cesareo in questi casi, la realtà è che in una gravidanza multipla che non ha avuto complicazioni e con il primo dei neonati in posizione cefalica (situazione che si verifica nel 80% dei casi) il parto per via vaginale è assolutamente fattibile. Di questo 80%, la metà dei casi di gravidanze gemellari ha entrambi i bambini in posizione cefalica, mentre nell’altra metà il primo bambino è di vertice e il secondo in presentazione podalica. Tenendo conto di questa situazione (ma anche sapendo che la posizione potrebbe cambiare dopo l’uscita del primo) è importante che nel posto scelto per partorire siano in grado d’assistere parti podalici. Il restante 20% comprende i casi come ad esempio presentazione del primo bambino in posizione podalica o gravidanze multiple di più di due bambini, casi dove è doverosa la valutazione, come sopra indicato, della salute materno-fetale e le opzioni reali disponibili.

Attualmente in Italia è raro, se non quasi impraticabile una nascita per via vaginale di più di due neonati. In altri paesi, questa opzione è più che possibile, situazione che viene a confermare una limitazione piuttosto geografica e di formazione professionale e non l’esistenza di una patologia in tutti i casi di nascite multipli avvenute mediante taglio cesareo. [1] Questa situazione, col passare degli anni, porta con sé un ulteriore problema: l’epidemia di parti cesarei eseguiti senza mettere in discussione un certo tipo di assistenza perpetua il fatto che i professionisti ostetrici non abbiano l’esperienza per altre pratiche ostetriche, condannando le donne a partorire in un modo che non è direttamente collegato al suo reale stato di salute. Se i parti cesarei fossero effetuati solo se necessario, se non si programmassero le nascite per via addominale con la leggereza con la quale si pianificano oggi, sarebbe superfluo ricordare che questo tipo di intervento chirurgico dovrebbe essere sempre l’ultima opzione per partorire e che, il cosiddetto parto cesareo, dovrebbe essere sempre clinicamente giustificato. “Ci sono poche evidenze circa il modo migliore per partorire in caso di gravidanze gemellari, ma nessuna che dica che la cosa migliore è il taglio cesareo.” [2]

[1] Elizabeth Noble “Having twins (and more)”, Capitoli 11 e 12. Houghton Mifflin Company, New York, 2003.

[2] Elizabeth Noble “Having twins (and more)”